第68章 手术路径图
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“嗯嗯，昨天晚上我和急诊的吴庚老师一起值班的时候收到的病人。”
姜莱已经在自己的病例记录本上写好了，她便将自己的本子递给另外三人。
“我觉得她这个病例的难点主要是她是宫内妊娠，但是月经一直正常，我当时就惯性思维了，觉得宫内可能没什么问题，不然月经不太可能正常。”
姜莱回忆着当时自己的分析，听说她是月经正常的，她立马就把黏膜下肌瘤这种病都排除了，像是石胎的宫内妊娠更是想都没想到。
虽说临床首先肯定是考虑常见病，如果面对一个病人病症首先考虑的是罕见病，那这病没法看了。
但是她还是不能把这些很少见的可能性给忽略，哪怕是发病率只有0.0001%的病，放到人群中人数也不少了，如果遇上就是100%。
宿舍里另外三人翻看着姜莱厚厚的病例本，都忍不住啧啧称奇。
“医院病案室病历丢了都得来莱子这里要。”
几人早就知道姜莱有几本专门的本子用来记录平时遇到的病历，但是每次看到，还是忍不住要感叹，姜莱的成绩真的不是纯靠天赋就能拥有的。
本子上最早记录的病例是四年前的，看时间应该是2000年刚高考完不久，好几年前的病例，现在她还隔三岔五去写一些新的心得体会和反思。
按照姜莱的说法，她的知识库和经验库是不断更新的，思考的方式和看待病人的角度也是不断变化的，所以需要常常回去看看以前的病例。
就能够发现自己的不足，提醒自己不要重蹈覆辙，顺便还可以常看常新，用她不断进步的知识储备和临床思维，不断给出更完善的解决方案。
这样下一次遇到类似病人的时候，就会有更加接近于完美的处理方式了。
扪心自问，这个学习强度她们是做不到的。
潘文玉同样也看到了她爷爷的病例记录。
对于她爷爷的病例，就这么点功夫，姜莱甚至连手术路径图都画出来了。
知道姜莱会画画，本科那会儿上实验课，像细胞生物学、病理学还有人体寄生虫学这种课，实验课都是要显微镜下观察然后用红蓝铅笔绘制图纸的。
那会儿姜莱就喜欢画的和个红蓝素描艺术品一样，还经常被老师拿去做样本展示作业，估计现在的学弟学妹们还能看到姜莱的模范作业。
现在这个手术路径图画的也是和外科学教科书上似的，简单精巧又准确。
而且教科书上的那些手术路径还有点防自学系统在，自己看，看半天可能都看不明白怎么回事，但是姜莱这个，三人只是看了一遍，便大致看懂了手术该怎么做。
从腹腔镜打孔的位置，再到进镜子后全面探查的部位和顺序，确认无广泛转移后将小肠推向左上腹，暴露乙状结肠系膜根部和盆腔，沿着乙状结肠外侧TOldt线切开腹膜。
将乙状结肠向内侧翻起，分离左结肠后间隙，直至暴露左肾筋膜、生殖血管、输尿管，显露肠系膜下动脉根部，清扫根部淋巴结，于根部高位结扎、切断根部，同样手法处理肠系膜下静脉，于胰腺下缘下方结扎切断，清扫中间组淋巴结。
之后沿着直肠系膜分离到达腹膜反折上方，游离乙状结肠远端，直至直肠上段，继续向近端有利降结肠下端，确保近端切缘距肿瘤距离≥10厘米，确认肠管血供良好后，于耻骨上做小切口，取出肠管，在体外切除肿瘤肠段，确保远近切缘足够，行乙状结肠-直肠端吻合。
检查吻合口无张力、无扭转，血供良好，放置盆腔引流管，逐层关腹。
明明应该是很复杂的流程，在姜莱的笔下，被绘制的简单易懂，甚至关键的地方还标注了出来。
但是看着姜莱标的一堆英文字符，王莉挠了挠脑袋。
不懂就问，她向来是个勤学好问的好孩子。
“这个TOldt是什么？”
“TOldt线，又叫TOldt筋膜，是胚胎期结肠系膜与后腹膜融合形成的一层无血管的融合筋膜，它是腹腔镜结肠癌手术中最核心的结剖标志，位于结肠系膜和腹后壁之间，从回盲部一直延伸道乙状结肠。”
姜莱讲的很仔细，对于别人问她问题，她向来是喜欢给别人讲透彻了。
“沿这个部分分离的话，几乎不出血，分离进入这个平面后，可以完整地将结肠系膜从后腹膜上掀开，不会伤到后面的输尿管、生殖血管、十二指肠、胰腺等组织，还能完整切除结肠系膜，清扫淋巴结。”
怕王莉没听懂，姜莱用了个很通俗移动的比喻，“就好比剥鸡蛋壳，里面的鸡蛋就是后面那些输尿管啥的组织，想要把鸡蛋完整一点都不损伤地剥下来，是不是得沿着鸡蛋壳和鸡蛋之间的那层膜剥？只有这样，才能尽可能地保证鸡蛋壳和鸡蛋本体的完美，不顺着膜剥，鸡蛋壳细碎，鸡蛋也是坑坑洼洼。”
这个比喻让几人都一下子给听懂了。
潘文玉很是关心爷爷的病情，连忙问姜莱，“那我爷爷是不是之后就是以这种手术路径做手术？”
姜莱摇了摇头，“不知道，这只是如果是我来做手术，我会以什么样的手术路径来做，并不准确啊，都是纸上谈兵，你们看看就行了，不用学。”
听见这话的几人“啊”了一声，王莉最先开口，“谁不知道你准确率有多高啊，你都觉得应该用这种手术路径，那大概率最后用的就是这种手术路径了。”
潘文玉王莉和张雪梅三人还没轮过外科可能不懂，虽然是有标准术式这种说法，但是具体的手术路径的决定，一方面要看病人的具体病情，另一方面，也是要看主刀医生个人擅长和个人喜好的，每个医生偏好的路径和术式是不太一样的。
“具体怎么做要看易主任吧，这只是我个人想法，而且我都没轮过普外科呢，你们就这样无脑信任我，哪天我把你们带坑里你们还在那美滋滋呢。”姜莱笑着说道。
“不过真没想到，易主任那人竟然面冷心善，现在我严重怀疑，就是赵阳洋和班长两人太菜了，要不然这么善良的易主任会骂他们？”
王莉摸了摸下巴，一脸怀疑地说道。
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姜莱已经在自己的病例记录本上写好了，她便将自己的本子递给另外三人。
“我觉得她这个病例的难点主要是她是宫内妊娠，但是月经一直正常，我当时就惯性思维了，觉得宫内可能没什么问题，不然月经不太可能正常。”
姜莱回忆着当时自己的分析，听说她是月经正常的，她立马就把黏膜下肌瘤这种病都排除了，像是石胎的宫内妊娠更是想都没想到。
虽说临床首先肯定是考虑常见病，如果面对一个病人病症首先考虑的是罕见病，那这病没法看了。
但是她还是不能把这些很少见的可能性给忽略，哪怕是发病率只有0.0001%的病，放到人群中人数也不少了，如果遇上就是100%。
宿舍里另外三人翻看着姜莱厚厚的病例本，都忍不住啧啧称奇。
“医院病案室病历丢了都得来莱子这里要。”
几人早就知道姜莱有几本专门的本子用来记录平时遇到的病历，但是每次看到，还是忍不住要感叹，姜莱的成绩真的不是纯靠天赋就能拥有的。
本子上最早记录的病例是四年前的，看时间应该是2000年刚高考完不久，好几年前的病例，现在她还隔三岔五去写一些新的心得体会和反思。
按照姜莱的说法，她的知识库和经验库是不断更新的，思考的方式和看待病人的角度也是不断变化的，所以需要常常回去看看以前的病例。
就能够发现自己的不足，提醒自己不要重蹈覆辙，顺便还可以常看常新，用她不断进步的知识储备和临床思维，不断给出更完善的解决方案。
这样下一次遇到类似病人的时候，就会有更加接近于完美的处理方式了。
扪心自问，这个学习强度她们是做不到的。
潘文玉同样也看到了她爷爷的病例记录。
对于她爷爷的病例，就这么点功夫，姜莱甚至连手术路径图都画出来了。
知道姜莱会画画，本科那会儿上实验课，像细胞生物学、病理学还有人体寄生虫学这种课，实验课都是要显微镜下观察然后用红蓝铅笔绘制图纸的。
那会儿姜莱就喜欢画的和个红蓝素描艺术品一样，还经常被老师拿去做样本展示作业，估计现在的学弟学妹们还能看到姜莱的模范作业。
现在这个手术路径图画的也是和外科学教科书上似的，简单精巧又准确。
而且教科书上的那些手术路径还有点防自学系统在，自己看，看半天可能都看不明白怎么回事，但是姜莱这个，三人只是看了一遍，便大致看懂了手术该怎么做。
从腹腔镜打孔的位置，再到进镜子后全面探查的部位和顺序，确认无广泛转移后将小肠推向左上腹，暴露乙状结肠系膜根部和盆腔，沿着乙状结肠外侧TOldt线切开腹膜。
将乙状结肠向内侧翻起，分离左结肠后间隙，直至暴露左肾筋膜、生殖血管、输尿管，显露肠系膜下动脉根部，清扫根部淋巴结，于根部高位结扎、切断根部，同样手法处理肠系膜下静脉，于胰腺下缘下方结扎切断，清扫中间组淋巴结。
之后沿着直肠系膜分离到达腹膜反折上方，游离乙状结肠远端，直至直肠上段，继续向近端有利降结肠下端，确保近端切缘距肿瘤距离≥10厘米，确认肠管血供良好后，于耻骨上做小切口，取出肠管，在体外切除肿瘤肠段，确保远近切缘足够，行乙状结肠-直肠端吻合。
检查吻合口无张力、无扭转，血供良好，放置盆腔引流管，逐层关腹。
明明应该是很复杂的流程，在姜莱的笔下，被绘制的简单易懂，甚至关键的地方还标注了出来。
但是看着姜莱标的一堆英文字符，王莉挠了挠脑袋。
不懂就问，她向来是个勤学好问的好孩子。
“这个TOldt是什么？”
“TOldt线，又叫TOldt筋膜，是胚胎期结肠系膜与后腹膜融合形成的一层无血管的融合筋膜，它是腹腔镜结肠癌手术中最核心的结剖标志，位于结肠系膜和腹后壁之间，从回盲部一直延伸道乙状结肠。”
姜莱讲的很仔细，对于别人问她问题，她向来是喜欢给别人讲透彻了。
“沿这个部分分离的话，几乎不出血，分离进入这个平面后，可以完整地将结肠系膜从后腹膜上掀开，不会伤到后面的输尿管、生殖血管、十二指肠、胰腺等组织，还能完整切除结肠系膜，清扫淋巴结。”
怕王莉没听懂，姜莱用了个很通俗移动的比喻，“就好比剥鸡蛋壳，里面的鸡蛋就是后面那些输尿管啥的组织，想要把鸡蛋完整一点都不损伤地剥下来，是不是得沿着鸡蛋壳和鸡蛋之间的那层膜剥？只有这样，才能尽可能地保证鸡蛋壳和鸡蛋本体的完美，不顺着膜剥，鸡蛋壳细碎，鸡蛋也是坑坑洼洼。”
这个比喻让几人都一下子给听懂了。
潘文玉很是关心爷爷的病情，连忙问姜莱，“那我爷爷是不是之后就是以这种手术路径做手术？”
姜莱摇了摇头，“不知道，这只是如果是我来做手术，我会以什么样的手术路径来做，并不准确啊，都是纸上谈兵，你们看看就行了，不用学。”
听见这话的几人“啊”了一声，王莉最先开口，“谁不知道你准确率有多高啊，你都觉得应该用这种手术路径，那大概率最后用的就是这种手术路径了。”
潘文玉王莉和张雪梅三人还没轮过外科可能不懂，虽然是有标准术式这种说法，但是具体的手术路径的决定，一方面要看病人的具体病情，另一方面，也是要看主刀医生个人擅长和个人喜好的，每个医生偏好的路径和术式是不太一样的。
“具体怎么做要看易主任吧，这只是我个人想法，而且我都没轮过普外科呢，你们就这样无脑信任我，哪天我把你们带坑里你们还在那美滋滋呢。”姜莱笑着说道。
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